PRONTUÁRIO ELETRÔNICO E AUTENTICIDADE

Retirado do site: O Pantanal Online

Boa noite galera!!!!!!!

No decorrer da disciplina falamos com bastante freqüência sobre autenticidade de documentos e tentamos correlacionar com o prontuário médico que é um documento extremamente importante tanto para o médico como para o paciente.

Bom, mais uma vez voltaremos nessa questão tão importante no estudo da diplomática.

Temos aqui uma reportagem que fala sobre alguns médicos que foram acusados por adulterarem o prontuário médico de uma paciente que, após realizar algumas cirurgias, veio a falecer por complicações. A adulteração que os médicos realizaram, segundo o TJDFT, foi a inclusão de alguns dados que não existiam anteriormente.

Sabemos, pela postagem anterior, que a tendência atual é substituir o prontuário de papel por prontuários que ficariam disponíveis em ambiente digital. São os chamados de prontuário eletrônicos. Apesar de todas as vantagens que existem na implantação do prontuário eletrônico a autenticidade fica comprometida se esta não for pensada na criação do sistema de registro eletrônico de saúde.

A nossa proposta é a seguinte:

Considerando o art 1º da resolução 1638/2002 que define prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.

Considerando os requisitos apresentados pelo Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde.

Considerando os textos apresentados e estudados em sala de aula.

Levando-se em conta esses três aspectos e a reportagem sobre a adulteração de documentos aponte que elementos devem ser considerados para que a autenticidade dos prontuários eletrônicos seja garantida, de forma que ele tenha respaldo legal nos atos jurídicos.

Grupo STARK
Jéssica Queiroz, Fernando Medeiros, Maria Helena, Patrick Ramos e Rodrigo de Freitas

DOCUMENTOS DIGITAIS - A VELHA NOVA ERA

Olá Pessoal,

Segue a caminhada, o semestre já está pra lá do meio, desanimar? Jamais, em frente!

Então, ao tratar do assunto desta semana, os prontuários não poderiam ficar de lado, de fato sabe-se que a informática é grande parceira da Arquivologia, e principalmente dos Arquivistas com propostas significativas para auxiliá-los, no caso dos prontuários médicos não é diferente.

A reportagem de referência para este trabalho foi publicada no site Arquivar: Gestão de Documentos, que trata da redução do volume de papel a partir da utilização do Prontuário Eletrônico, o texto reforça a redução de custos na guarda dos documentos eletrônicos que, ao contrário dos papeis, deixaram de ocupar grandes galpões.

O texto segue abordando o conceito de prontuário médico, em seguida apresenta trechos do Código de Ética médica que relaciona alguns preceitos em torno do Prontuário e mais ao fim do texto o autor comenta a parte central dessas explanações, o Prontuário Eletrônico.

Uma das problemáticas enfrentadas pelos arquivos médicos para com os seus prontuários eletrônicos é o fato de que seus sistemas necessitam de requisitos que devem ser atendidos para que sua integridade seja garantida.

A resolução CFM Nº 1.821, de 11 de Julho de 2007 aprova as normas técnicas concernentes à digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes, autorizando a eliminação do papel e a troca de informação identificada em saúde e é por meio dessa resolução que toda e qualquer atividade que envolva algum processo eletrônico para os prontuários médicos, portanto todas as dificuldades em se trabalhar com documentos digitais na área da documentação médica devem ser solucionadas por meio dessa resolução.

Até que ponto o prontuário eletrônico pode ser considerado um documento autentico e confiável, esta é uma das discussões que existe nesse ambiente.

A forma como o documento se apresenta é muito importante para a eficiência da organização, pois é a partir dela que a função do documento se revela e assim, os prontuários serão tratados de forma mais padronizada e identificável. Duranti afirma, em termos gerais, que a diplomática define a forma como o conjunto de regras de representação usado para transmitir uma mensagem.

Portanto, aqui observa-se que os documentos categorizados a partir de seus próprios elementos transmitem uma mensagem, um fato. Prontuários tendo sua forma identificada ficam mais fácil de identificar e assim entender sua função e onde ela pode atuar.

Duranti afirma ainda que existe uma forma física e outra intelectual, sendo esta constituída dos elementos internos e aquela dos elementos externos. Para os documentos digitais esses elementos também devem estar presentes.

Os elementos internos são extremamente relevantes para os prontuários eletrônicos. Assim como no papel a informação é registrada e aqui ela também deve ocorrer de forma coerente.

O prontuário possui diversas informações que se referem à determinada pessoa e esse prontuário só será válido caso tenha o autor daquele documento. O documento digital de saúde deve possuir no seu corpo interno o que Duranti chama de “inscrição”. O prontuário por conter informações sobre determinada pessoa faz desse conteúdo informacional a parte mais importante do documento.

Um documento digital de saúde deve representar de forma coerente e mais organizada possível esse conteúdo por ele ser sua razão de existência. Outro elemento essencial para o documento é a disposição das informações dos documentos que expressa os juízos daquele que o produziu. A forma como está disposta a informação contribui na identificação daqueles tipos de documentos e atuando junto com o elemento “texto” então se percebe a função a que serve o documento. O prontuário estando com sua disposição normatizada facilita a organização de séries documentais e sua manutenção seja em suporte papel ou digital. Abaixo um exemplo de como a disposição das informações facilita o entendimento do documento:

Imagem retirada do site http://www.ecosistemas.com.br/klinikos.p 1

Todos os campos estão fáceis de identificar e a partir deles realizar a inserção de dados que irão compor seu conteúdo informacional. Todos esses elementos são elemento que Duranti chama de protocolo.

O outro aspecto é o elemento externo.  O suporte surge aqui como o meio que transporta a mensagem. Ele é relevante, pois é a partir dele que se deduz sobre quais técnicas foram empregadas, a proveniência do documento e o momento em que ele foi produzido. Tudo isso é importante para se conhecer o contexto de produção do documento. Para os documentos digitais é importante porque ele pode oferecer as informações como a proveniência, procedimentos, processos e ainda, sua autenticidade.

Outro elemento é a linguagem, pois é por meio dela que se compreende seu conteúdo informacional e sua época de produção e, mais uma vez, ratificando o seu contexto de produção.

Todos esses elementos não apenas devem compreender o documento nos suportes tradicionais, como o papel, mas também eles devem compor o documento digital. No entanto um dos problemas que os documentos digitais enfrentam é a questão de autenticidade e questões legais sobre seus documentos.

Para os documentos eletrônicos de saúde existe um manual elaborado pelo Conselho Federal de Medicina em parceria com a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS) que estabelece alguns critérios e requisitos para que o sistema informatizado possa garantir a integridade dos documentos digitais em saúde. Tal instrumento é o chamado “Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde”.

Um documento só possui seu respaldo legal quando este é criado por autoridade competente e no caso do prontuário eletrônico ele deve possuir uma assinatura que viabilize a identificação dessa autoridade. Um dos requisitos apontados pelo manual é a assinatura digital e com o auxilio da certificação digital encontradas nos requisitos do Nível de garantia de Segurança 2.

O Manual ainda cita requisitos a serem atendidos para a estrutura do documento como, por exemplo, os dados de registros de pacientes, os dados clínicos, dados contextuais, representação de texto, dentre outros requisitos. Todos os requisitos que o referido manual normatiza no processo de construção de um sistema informatizado para registro eletrônico de saúde assegura uma melhor categorização tipológica de seus documentos.

A construção de um sistema informatizado tendo como base o manual de certificação para sistemas de registros eletrônicos em saúde e os aspectos citados acima sobre os elementos diplomáticos poderá refletir de maneira mais organizada e coerente a função para que o prontuário eletrônico possui e, ainda, o seu alcance legal.

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Jéssica Queiroz, Fernando Medeiros, Maria Helena, Patrick Ramos e Rodrigo de Freitas

DOCUMENTOS NO FILME "DUPLICITY"

FELIZ ANO NOVO A TODOS!!!!!!!

E como foram de festas de fim de ano? A correria foi grande para todos, mas agora vamos falar de Diplomática. Quem esteve presente na última aula assistiu ao filme “Duplicity” e sobre ele vamos fazer algumas reflexões.

No filme “Duplicity” existe uma grande quantidade de documentos que transita daqui pra li. Tais documentos, como os contratos da empresa, os chaveiros que identificavam as pessoas com quem se falava, o documento em que estava descrita a fórmula química, dentre outros formam um conjunto documental, cada um com sua característica e especificidade, destinado a cumprir com sua função para dar sentido a trama.Um dos documentos apresentados no decorrer da trama é uma espécie de rolha de cortiça, e é sobre ela que iremos falar.

Imagem retirada do filme "Duplicity"

Duranti quando afirma que “los princípios y métodos del análisis diplomático pueden ser extendidos a documentos que expresan sentimentos y pensamientos y son creados por indivíduos em su carácter más privado, podemos considerar a rolha como um documento a partir do momento em que ele representava algo e tinha uma função para os personagens do filme. Os personagens representados por Julia Roberts e Clive Owen, ao entrarem em contato visual com a tal rolha, sabiam que deviam se encontrar pessoalmente para discutirem seus planos.

Pode-se caracterizar a rolha como diplomaticamente autêntica pois, como apresenta Duranti: “Um documento es  auténtico cuando presenta todos los elementos que se han estipulado para proveerlo de autenticidad”. Então a citada rolha, para os personagens em questão, possui todos os elementos necessários para comprovar que a mensagem seja transmitida e entendida por eles.

Quanto ao conceito de documento legalmente autêntico Duranti diz que “son aquellos que soportan uma prueba sobre si mesmo, a causa de la intervencion durante o después de su creación, de um representante de uma autoridad pública que garantiza su genuidad. E partindo também deste conceito conclui-se que a rolha não é documento legalmente autêntico por não haver a intervenção de uma autoridade pública quando tal documento foi criado. Ele é autêntico apenas para as pessoas envolvidas, que o criaram como tal, porém para as demais era somente uma rolha.

Documentos historicamente autênticos são os que testemunham o que realmente ocorreu ou informam o que é verdadeiro, portanto, o documento citado não pode ser considerado um documento historicamente autêntico por não comprovar um fato ocorrido e nem relatar o que é verdadeiro. Funciona tão somente como um código, que documenta a necessidade de um encontro.

Pode-se considerar o documento como um tipo documental? Se formos analisar o papel que tal documento tinha para a trama e para os personagens então podemos dizer que a rolha pode ser considerada com um tipo documental, pois apresenta, além de suas características comuns, a função de informar que os personagens deveriam se encontrar.


Grupo STARK
Jéssica Queiroz, Fernando Medeiros, Maria Helena, Patrick Ramos e Rodrigo de Freitas

FRAUDE EM PRONTUÁRIO

Hoje falaremos um pouco sobre fraude de documentos.Todo documento é passível de fraude. É possível fraudar um prontuário médico? A resposta para essa pergunta é "sim". Essa dúvida permeia o ambiente porque a instituição de saúde deve manter íntegra a informação contida no prontuário. O caso abaixo mostra um fraude recém descoberta em um hospital particular do Distrito Federal, então vamos a ele.

Imagem retirada do site: 

http://www.correiobraziliense.com.br/app/noticia/cidades/2012/12/01/interna_cidadesdf,336804/fraude-em-prontuario-encobriria-atuacao-de-enfermeiros-no-lugar-de-medicos.shtml

O prontuário é o documento mais importante em uma instituição de saúde, uma vez que ele é que detém toda a informação, os fatos e acontecimentos referentes a determinado paciente. E como a maioria dos documentos o prontuário também está sujeito a fraudes, como o que ocorreu recentemente no Hospital Anchieta de Taguatinga Norte – DF.

Como dito, no prontuário médico é realizado todo tipo de registro que condiz ao tratamento do paciente, como por exemplo, o horário de entrada, imagens e fatos que reflita todo o tratamento sendo dispensado ao paciente. Trata-se de um documento de suma importância por conter informações das intervenções médicas realizadas no paciente.

Em tais fichas foi identificado o atendimento pela mesma equipe em duas cirurgias diferentes sendo realizadas ao mesmo, no entanto, tal procedimento é impossível de se realizar. Nas fichas os momentos de término foram rasurados para que se possa indicar o grupo de médicos realizou as duas intervenções, no entanto, o que ocorria era que eles se dividiam e realizavam a cirurgia com o apoio de auxiliares técnicos.

Portanto surgem várias perguntas diante da situação: Se o prontuário é o instrumento mais importante no tratamento do paciente por que a fraude não foi identificada? Como a diplomática pode auxiliar para identificar essas fraudes? Como acreditar que o prontuário ali existente é autêntico e o mais importante como será possível afirmar que ele é verídico?

Então essa é a nossa proposta:  trabalhar a questão da conduta médica com a prática arquivística. Como isso poderá ocorrer tomando-se por base as questões acima levantadas? Indagações e reflexões a respeito disso é que deverão suscitar a análise que o grupo irá fazer, uma vez que, ao se falar de documentos médicos, em especial o prontuário, não se deve apenas se pautar nas questões arquivísticas, mas também nas questões jurídicas e legais.

Fraude em prontuário - Correio Braziliense


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Jéssica Queiroz, Fernando Medeiros, Maria Helena, Patrick Ramos e Rodrigo de Freitas

VISITA AO CEDOC

   QUESTÕES

1)  QUAIS AS ESPÉCIES DOCUMENTAIS EXISTENTES NO CEDOC?

·      Documentos Fotográficos de eventos institucionais;

·      Atas de reuniões da instituição;

·      Memorandos;

·      Ofícios;

·      Mapas da instituição;

·      Dossiê de Aluno;

·      Projetos Prediais;

·      Apuração de frequência dos servidores técnicos administrativos.

2) QUAIS AS CORRESPONDENTES FUNÇÕES DE TAIS ESPÉCIES?

·      Documentos Fotográficos: Registro de eventos institucionais;

·      Atas de Reuniões: Registro das deliberações setoriais;

·      Memorandos: Comunicação interna;

·      Ofícios: Comunicação externa;

·      Mapas: Representação cartográfica de espaços institucionais;

·      Dossiê de Aluno: Registro e acompanhamento acadêmico;

·      Projetos Prediais: Gerenciamento dos prédios da instituição;

·      Apuração de frequência dos servidores técnicos administrativos: 

         Comprovação da frequência dos servidores no trabalho.

3)  QUAIS OS TIPOS DOCUMENTAIS EXISTENTES NO CEDOC?

·      Documentos Fotográficos para registro de eventos institucionais;

·      Atas de Reunião para registros das deliberações setoriais;

·      Memorando para comprovação das comunicações internas;

·      Ofício para comprovação das comunicações externas;

·     Mapas para representação cartográfica de espaços institucionais;

·      Dossiê de aluno para registro e acompanhamento acadêmico;

·      Projetos Prediais para gerenciamento dos prédios da instituição;

·     Apuração de Frequência dos servidores técnicos administrativos para 

           comprovação a frequência dos servidores no trabalho;

4) RELACIONE AS SÉRIES DOCUMENTAIS DO ARQUIVO DO CEDOC COM AS RESPECTIVAS FASES DO CICLO DE VIDA, DE ACORDO COM A TEORIA DAS TRÊS IDADES.

·     Corrente: Ofício e Memorandos;

·     Intermediário: Apuração de frequência dos servidores técnicos 

         administrativos, dossiê de aluno;

·     Permanente: Documentos fotográficos, atas, mapas e projetos

         prediais.

5) SUGIRA UM PLANO DE CLASSIFICAÇÃO PARA OS DOCUMENTOS DO CEDOC.

100 - Área Fim

     

 110 – Pesquisa

 120 – Extensão

  130 – Ensino

130.1 - Dossiê de Aluno;

200 - Área Meio

   210 – Comunicação

210.1 - Memorandos;

210.2 - Ofícios;

   220 – Administração

220.1 - Ata de reunião;

                   

    230 – Gestão de Pessoas

230.1 - Apuração de frequência dos servidores técnicos administrativos;

     240 – Memória Institucional

240.1 - Documentos Fotográficos de eventos institucionais;

     250 – Patrimônio

          

250.1 - Mapas da instituição;

250.2 - Projetos Prediais;

6) QUE AÇÕES ARQUIVÍSTICAS PODERIAM SER IMPLANTADAS NO CEDOC?

• Contratação de Profissionais arquivistas e técnicos de arquivo;
• Aumento de recursos para novos investimentos;
• Compra de materiais de consumo e permanentes para realização das atividades do CEDOC;
• Buscar um local mais adequado para localização do arquivo com disponibilizarão de maior espaço físico;
• Aumentar a atuação técnica  do CEDOC in loco no espaço da Universidade; 

Grupo Stark

Jéssica Queiroz, Fernando Medeiros, Maria Helena, Patrick Ramos e Rodrigo de Freitas.