TRABALHO FINAL

Retirado do site tintas permanente

Boa Tarde!

Depois de uma semana conturbada com provas e trabalhos o semestre pós-greve chegou ao fim e com ele o trabalho final.

Falamos durante todo o decorrer do semestre sobre prontuários médicos e para o trabalho final não foi diferente.

O Hospital Universitário de Brasília foi o escolhido e aqui nós apresentaremos uma breve análise sobre os seus prontuários.

Estamos disponibilizando o trabalho escrito logo abaixo para visualização, mas caso não consiga visualiza-lo ele está disponível nesse link e neste outro link

Aqui ele encontra-se para visualização online

Foi utilizado a plataforma disponível no Issuu.


Também foi feito apresentação na plataforma Prezi que está disponível aqui e logo abaixo para visualização



Por fim, chega o fim da linha, mas apenas para esse semestre que começou atrasado, mas  cheio de contribuições teóricas.

O TEXTO DO LOPEZ

Olá Pessoal,

A jornada segue e nos aproximamos do final do semestre, certamente sentiremos falta desses dias corridos. 

Vamos lá, o documento para chamar de meu está sendo definido aos poucos e em breve postaremos neste blog mais informações sobre ele, agora, nos apoiaremos nas teorias trazidas pelo autor LOPEZ, texto disponível aqui, no capítulo 2, para discutir um pouco mais sobre as teorias da Diplomática aplicadas aos arquivos. 

A identificação dos documentos é indispensável, e em visita ao Arquivo Médico do HUB, percebemos a dificuldade em realiza-la adequadamente e principalmente a tentativa de fazê-la para não haver extravios que impliquem, casos extremos, na descontinuidade do tratamento do paciente podendo o levar à óbito. 

Observando os documentos escolhidos para compor essa atividade, verificou-se que, apesar do formulário de requisição de prontuários médicos, está identificado com os dados do Setor de Identificação e Registro do HUB, esse documento pertence ao Arquivo Médico, ele é o Titular do documento enquanto em uso.

Espécie	Prontuário Médico	Requisição de Prontuário	Ficha Cadastral de Usuários
Fundo/Titular	Universidade de Brasília - UnB	Universidade de Brasília - UnB	Universidade de Brasília - UnB
Função Arquivística	Guardar os registros de procedimentos realizados em pacientes em tratamento de saúde no HUB.	Identificar o requisitante do Prontuário Médico enquanto em utilização fora do Arquivo Médico do HUB.	Identificar dados cadastrais do paciente usuário do HUB para composição do Prontuário Médico.
Tipo Arquivístico Completo	Prontuário Médico de paciente do Hospital Universitário de Brasília	Requisição de Prontuário Médico do Hospital Universitário de Brasília.	Ficha Cadastral de Usuários do Hospital Universitário de Brasília
Tipo Arquivístico Simplificado	Prontuário Médico do HUB	Requisição de Prontuário Médico	Ficha Cadastral de Usuários

A aplicação da tabela proposta por LOPEZ indica como caracterizar a função que um documento possui em um determinado contexto.

Os Prontuários são resultado das principais ações de uma instituição de saúde, ações finalísticas, promover saúde. Todos os registros realizados nele são orientados pelos respectivos conselhos de classe de cada profissional que o manuseia.  

Identificamos que no HUB existem titulares diferentes, quando tratamos de prontuários médicos, segundo a Gerente do serviço, há um conjunto de prontuários odontológicos indisponíveis ao Arquivo Médico que são guardados no setor.

O detentor do Fundo Arquivístico continua sendo o HUB e nesse momento há a identificação de uma irregularidade, onde o Conselho Federal de Medicina, pela resolução 1.638/2002, art. 1, define o conceito de prontuário médico como sendo...

            

... "o documento único constituído de um conjunto de

informações, sinais e imagens registradas, geradas a 

partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde

do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter 

legal, sigiloso e científico, que possibilita a  comunicação 

entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade
 da assistência prestada ao indivíduo".

Além da preocupação de junção desses prontuários, certamente há registros em um ou em outro que, quando o paciente está em avaliação, fazem falta às decisões profissionais. Alguns outros elementos podem favorecer à correta disponibilização de dessas informações, os diversos formulários que alimentam o prontuário médico, devem ser submetidos a uma análise diplomática densa.

Segundo LOPEZ, um documento deve respeitar seu contexto de produção, para que suas informações sejam preservadas, como a espécie documental, as características internas e externas documento, assim como, seus sinais de validação e trâmite do documento.

Essa compreensão dos prontuários é indispensável para que seja possível o estudo dele respeitando princípios Diplomáticos, e documentais em geral.

Grupo Stark

Jéssica Queiroz, Fernando Medeiros, Maria Helena, Patrick Ramos e Rodrigo de Freitas

UM DOCUMENTO PARA CHAMAR DE MEU: PARTE 1

E aí Galera!!!!!

Algumas semanas atrás nos foi dada uma atividade em que deveríamos fazer uma análise tipológica de três documentos do centro de custo escolhido pelos grupos. Entretanto tivemos algumas dificuldades em razão da restrição de acesso que existe para os documentos, mas, enfim, conseguimos visitar o arquivo do HUB para entendermos melhor o processo de criação e trâmite do prontuário médico.

Bom, agora vamos ver alguns documentos que conseguimos no arquivo:

Imagem do acervo do Grupo Stark

Identificação

• Denominação: Prontuário Médico
• Data de produção: Produzido sob demanda

Caracteres Externos

• Suporte: Papel
• Gênero: Textual
• Formato: Prontuário
• Forma: Original

Caracteres Internos

• Produtor: Arquivo Médico do Hospital Universitário de Brasília
• Conteúdo: Histórico de saúde do paciente consultado no HUB
• Função: Guardar os registros dos procedimentos realizados durante o tratamento das enfermidades de um paciente do HUB

Trâmite: O paciente “consegue” uma consulta, a partir da apresentação de um relatório médico, apresenta essas informações ao setor de Identificação e Registro, subordinado ao Arquivo Médico, esse setor realiza o cadastramento do usuário em um sistema específico do HUB, que gera um número.

Na data da consulta o atendente de consultório vai ao Setor de Identificação e Registro retira um formulário chamado “Folha de Rosto”, junta a um outro, denominado “Folha de Evolução” e encaminha ao Arquivo Médico que só vai constituir de fato um protuário médico após essa primeira consulta.

Acesso: O acesso é restrito a pessoas autorizadas, os profissionais das clínicas solicitam junto ao Arquivo Médico, todos os dias, diversos prontuários que serão indispensáveis ao atendimento do paciente.

Também o paciente pode solicitar, expressamente, cópia de seu prontuário. No HUB leva cerca de 10 dias até a disponibilização da cópia.

Imagem do acervo do Grupo Stark

Identificação

• Denominação: Requisição de prontuário Médico
• Data de produção: Não Informada

Caracteres Externos

• Suporte: Papel
• Gênero: Textual
• Formato: Folha
• Forma: Original

Caracteres Internos

• Produtor: Arquivo Médico do Hospital Universitário de Brasília
• Conteúdo: Não preenchido
• Função: Registrar a saída de determinado prontuário para o exercício da função médica

Trâmite: A clínica que realizará atendimento, interessada no Prontuário, determina um servidor a “buscar” um prontuário no Arquivo Médico, para tal ele preenche o formulário acima que substituirá, dentro de uma pasta vermelha, o prontuário na estante até sua volta ao Arquivo Médico.

Acesso: Profissionais do HUB que atuam na promoção da saúde dos pacientes assistidos pelo Hospital.

Imagem do acervo do Grupo Stark

Identificação

• Denominação: Ficha Cadastral de Usuários
• Data de produção: Colocar data caso seja preenchido

Caracteres Externos

• Suporte: Papel
• Gênero: Textual
• Formato: folha
• Forma: Original

Caracteres Internos

• Produtor: Setor de Identificação e Registro 
• Conteúdo: Informações de identificação do Prontuário Médico
• Função: Identificar o paciente com disponibilidade de dados cadastrais

Trâmite: Na data da primeira avaliação no HUB, exceção para os casos atendidos no Pronto Socorro da Unidade, o Setor de Identificação e Registro imprime e entrega ao atendente de consultório que levará ao profissional de saúde especializado.

Acesso: Profissionais autorizados que conduzirão o paciente até o “médico” e eventualmente o paciente.

Grupo Stark

Jéssica Queiroz, Fernando Medeiros, Maria Helena, Patrick Ramos e Rodrigo de Freitas.

E O ACESSO À INFORMAÇÃO?

E aí pessoal, tudo bem?

Em nossas últimas aulas fomos orientados a dar início ao trabalho final da disciplina e, para tanto, era necessário procurar documentos para nossas análises. No entanto, os centros de custos visitados pela maioria dos grupos foram impedidos de ter acesso aos documentos produzidos na UnB. Com o Hospital Universitário de Brasília (HUB) não foi diferente.

Imagem disponível em: www.ptcregionalrj.blogspot.com

Em contato com a Coordenadora do Centro de Arquivo Médico do HUB, fomos orientados a buscar junto ao professor da disciplina Diplomática e Tipologia Documental da Universidade de Brasília, solicitação para visitar e conhecer a gestão documental no setor. 

E o acesso à informação, será que o temos de fato?

Neste trabalho falaremos do acesso aos Prontuários Médicos do Hospital, que estão protegidos por sigilo profissional, este previsto pela Constituição Federal, no art. 5º, XIV, ou seja, correspondem a documentos com restrição de acesso. 

E complementarmente, a CF/88 afirma no seu Art. 5º, X, que são "invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação”. 

Mas acreditamos que o acesso à informação referente aos Prontuários médicos não foi disponibilizada, no primeiro momento, por motivos institucionais. A Coordenadora mostrou disponibilidade e interesse em nossas eventuais contribuições, mas seus superiores precisariam ter ciência formal da visita. 

Segundo a Lei 12.527 de 18 de novembro de 2011, Capítulo IV, Seção V, que trata da publicidade das informações pessoais, explicita:                

      Das Informações Pessoais 

Art. 31. O tratamento das informações pessoais deve ser feito de forma transparente e com respeito à intimidade, vida privada, honra e imagem das pessoas, bem como às liberdades e garantias individuais. 

§ 1o As informações pessoais, a que se refere este artigo, relativas à intimidade, vida privada, honra e imagem: 

I - terão seu acesso restrito, independentemente de classificação de sigilo e pelo prazo máximo de 100 (cem) anos a contar da sua data de produção, a agentes públicos legalmente autorizados e à pessoa a que elas se referirem; e 

II - poderão ter autorizada sua divulgação ou acesso por terceiros diante de previsão legal ou consentimento expresso da pessoa a que elas se referirem. 

§ 2o Aquele que obtiver acesso às informações de que trata este artigo será responsabilizado por seu uso indevido. 

§ 3o O consentimento referido no inciso II do § 1o não será exigido quando as informações forem necessárias: 

I - à prevenção e diagnóstico médico, quando a pessoa estiver física ou legalmente incapaz, e para utilização única e exclusivamente para o tratamento médico; 

II - à realização de estatísticas e pesquisas científicas de evidente interesse público ou geral, previstos em lei, sendo vedada a identificação da pessoa a que as informações se referirem; 

III - ao cumprimento de ordem judicial; 

IV - à defesa de direitos humanos; ou    

V - à proteção do interesse público e geral preponderante. 

Dessa forma, outros elementos além da organização institucional, impediriam o acesso às informações constantes no Prontuário, que não serão totalmente alcançadas quando apresentada a solicitação pedida pela Coordenadora do Setor.

Grupo STARK 

Jéssica Queiroz, Fernando Medeiros, Maria Helena, Patrick Ramos e Rodrigo de Freitas

MODELO TIPOLÓGICO

Imagem extraída do site: www.cantareira.br

Para a análise que será realizada nos documentos que compõe o prontuário médico do paciente se tomará como base alguns textos. Prontuários médicos de pacientes possuem características que devem ser levadas em consideração, mas que não se difere muito de outros documentos quando se fala em análise tipológica. Para as análises que serão realizadas serão utilizados os manuais elaborados pelo grupo de Arquivistas de Madrid, Manual de Tipologia Documental de los Municipios, e o texto elaborado por Lopez, Tipologia Documental de Partidos e Associações Políticas Brasileiras.

O uso dos textos supracitados é justificado em razão da disposição da informação presente nos formulários e demais documentos pertencentes ao prontuário médico. No modelo utilizado por Lopez na coleta de dados da associação são apresentados os elementos necessários para que uma análise mais objetiva dos documentos seja feita. Os campos para a identificação, data, são elementos essenciais, uma vez que, são elementos principais na busca e recuperação da informação. A data aqui é importante, pois é a partir dela que se identifica uma evolução temporal no tratamento do paciente.

O registro de cada atendimento é indispensável à continuidade do tratamento, nele também devem constar informações que identifiquem o profissional de saúde que procedeu a avaliação, assim como a inclusão de novos documentos do tratamento, também devidamente identificados, esses dados subsidiam, além das decisões médicas, decisões jurídicas. Tais elementos é o que irá compor um dos pontos da análise, o conteúdo.

O modelo apresentado por Lopez já seria suficiente para fazer uma breve análise dos documentos dentro do prontuário médico, no entanto, será utilizado o Manual dos arquivistas de Madrid para um melhor entendimento de sua função e do seu trâmite dentro da instituição.

Grupo STARK
Jéssica Queiroz, Fernando Medeiros, Maria Helena, Patrick Ramos e Rodrigo de Freitas

PRONTUÁRIO ELETRÔNICO E AUTENTICIDADE

Retirado do site: O Pantanal Online

Boa noite galera!!!!!!!

No decorrer da disciplina falamos com bastante freqüência sobre autenticidade de documentos e tentamos correlacionar com o prontuário médico que é um documento extremamente importante tanto para o médico como para o paciente.

Bom, mais uma vez voltaremos nessa questão tão importante no estudo da diplomática.

Temos aqui uma reportagem que fala sobre alguns médicos que foram acusados por adulterarem o prontuário médico de uma paciente que, após realizar algumas cirurgias, veio a falecer por complicações. A adulteração que os médicos realizaram, segundo o TJDFT, foi a inclusão de alguns dados que não existiam anteriormente.

Sabemos, pela postagem anterior, que a tendência atual é substituir o prontuário de papel por prontuários que ficariam disponíveis em ambiente digital. São os chamados de prontuário eletrônicos. Apesar de todas as vantagens que existem na implantação do prontuário eletrônico a autenticidade fica comprometida se esta não for pensada na criação do sistema de registro eletrônico de saúde.

A nossa proposta é a seguinte:

Considerando o art 1º da resolução 1638/2002 que define prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.

Considerando os requisitos apresentados pelo Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde.

Considerando os textos apresentados e estudados em sala de aula.

Levando-se em conta esses três aspectos e a reportagem sobre a adulteração de documentos aponte que elementos devem ser considerados para que a autenticidade dos prontuários eletrônicos seja garantida, de forma que ele tenha respaldo legal nos atos jurídicos.

Grupo STARK
Jéssica Queiroz, Fernando Medeiros, Maria Helena, Patrick Ramos e Rodrigo de Freitas

DOCUMENTOS DIGITAIS - A VELHA NOVA ERA

Olá Pessoal,

Segue a caminhada, o semestre já está pra lá do meio, desanimar? Jamais, em frente!

Então, ao tratar do assunto desta semana, os prontuários não poderiam ficar de lado, de fato sabe-se que a informática é grande parceira da Arquivologia, e principalmente dos Arquivistas com propostas significativas para auxiliá-los, no caso dos prontuários médicos não é diferente.

A reportagem de referência para este trabalho foi publicada no site Arquivar: Gestão de Documentos, que trata da redução do volume de papel a partir da utilização do Prontuário Eletrônico, o texto reforça a redução de custos na guarda dos documentos eletrônicos que, ao contrário dos papeis, deixaram de ocupar grandes galpões.

O texto segue abordando o conceito de prontuário médico, em seguida apresenta trechos do Código de Ética médica que relaciona alguns preceitos em torno do Prontuário e mais ao fim do texto o autor comenta a parte central dessas explanações, o Prontuário Eletrônico.

Uma das problemáticas enfrentadas pelos arquivos médicos para com os seus prontuários eletrônicos é o fato de que seus sistemas necessitam de requisitos que devem ser atendidos para que sua integridade seja garantida.

A resolução CFM Nº 1.821, de 11 de Julho de 2007 aprova as normas técnicas concernentes à digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes, autorizando a eliminação do papel e a troca de informação identificada em saúde e é por meio dessa resolução que toda e qualquer atividade que envolva algum processo eletrônico para os prontuários médicos, portanto todas as dificuldades em se trabalhar com documentos digitais na área da documentação médica devem ser solucionadas por meio dessa resolução.

Até que ponto o prontuário eletrônico pode ser considerado um documento autentico e confiável, esta é uma das discussões que existe nesse ambiente.

A forma como o documento se apresenta é muito importante para a eficiência da organização, pois é a partir dela que a função do documento se revela e assim, os prontuários serão tratados de forma mais padronizada e identificável. Duranti afirma, em termos gerais, que a diplomática define a forma como o conjunto de regras de representação usado para transmitir uma mensagem.

Portanto, aqui observa-se que os documentos categorizados a partir de seus próprios elementos transmitem uma mensagem, um fato. Prontuários tendo sua forma identificada ficam mais fácil de identificar e assim entender sua função e onde ela pode atuar.

Duranti afirma ainda que existe uma forma física e outra intelectual, sendo esta constituída dos elementos internos e aquela dos elementos externos. Para os documentos digitais esses elementos também devem estar presentes.

Os elementos internos são extremamente relevantes para os prontuários eletrônicos. Assim como no papel a informação é registrada e aqui ela também deve ocorrer de forma coerente.

O prontuário possui diversas informações que se referem à determinada pessoa e esse prontuário só será válido caso tenha o autor daquele documento. O documento digital de saúde deve possuir no seu corpo interno o que Duranti chama de “inscrição”. O prontuário por conter informações sobre determinada pessoa faz desse conteúdo informacional a parte mais importante do documento.

Um documento digital de saúde deve representar de forma coerente e mais organizada possível esse conteúdo por ele ser sua razão de existência. Outro elemento essencial para o documento é a disposição das informações dos documentos que expressa os juízos daquele que o produziu. A forma como está disposta a informação contribui na identificação daqueles tipos de documentos e atuando junto com o elemento “texto” então se percebe a função a que serve o documento. O prontuário estando com sua disposição normatizada facilita a organização de séries documentais e sua manutenção seja em suporte papel ou digital. Abaixo um exemplo de como a disposição das informações facilita o entendimento do documento:

Imagem retirada do site http://www.ecosistemas.com.br/klinikos.p 1

Todos os campos estão fáceis de identificar e a partir deles realizar a inserção de dados que irão compor seu conteúdo informacional. Todos esses elementos são elemento que Duranti chama de protocolo.

O outro aspecto é o elemento externo.  O suporte surge aqui como o meio que transporta a mensagem. Ele é relevante, pois é a partir dele que se deduz sobre quais técnicas foram empregadas, a proveniência do documento e o momento em que ele foi produzido. Tudo isso é importante para se conhecer o contexto de produção do documento. Para os documentos digitais é importante porque ele pode oferecer as informações como a proveniência, procedimentos, processos e ainda, sua autenticidade.

Outro elemento é a linguagem, pois é por meio dela que se compreende seu conteúdo informacional e sua época de produção e, mais uma vez, ratificando o seu contexto de produção.

Todos esses elementos não apenas devem compreender o documento nos suportes tradicionais, como o papel, mas também eles devem compor o documento digital. No entanto um dos problemas que os documentos digitais enfrentam é a questão de autenticidade e questões legais sobre seus documentos.

Para os documentos eletrônicos de saúde existe um manual elaborado pelo Conselho Federal de Medicina em parceria com a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS) que estabelece alguns critérios e requisitos para que o sistema informatizado possa garantir a integridade dos documentos digitais em saúde. Tal instrumento é o chamado “Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde”.

Um documento só possui seu respaldo legal quando este é criado por autoridade competente e no caso do prontuário eletrônico ele deve possuir uma assinatura que viabilize a identificação dessa autoridade. Um dos requisitos apontados pelo manual é a assinatura digital e com o auxilio da certificação digital encontradas nos requisitos do Nível de garantia de Segurança 2.

O Manual ainda cita requisitos a serem atendidos para a estrutura do documento como, por exemplo, os dados de registros de pacientes, os dados clínicos, dados contextuais, representação de texto, dentre outros requisitos. Todos os requisitos que o referido manual normatiza no processo de construção de um sistema informatizado para registro eletrônico de saúde assegura uma melhor categorização tipológica de seus documentos.

A construção de um sistema informatizado tendo como base o manual de certificação para sistemas de registros eletrônicos em saúde e os aspectos citados acima sobre os elementos diplomáticos poderá refletir de maneira mais organizada e coerente a função para que o prontuário eletrônico possui e, ainda, o seu alcance legal.

Grupo STARK
Jéssica Queiroz, Fernando Medeiros, Maria Helena, Patrick Ramos e Rodrigo de Freitas

DOCUMENTOS NO FILME "DUPLICITY"

FELIZ ANO NOVO A TODOS!!!!!!!

E como foram de festas de fim de ano? A correria foi grande para todos, mas agora vamos falar de Diplomática. Quem esteve presente na última aula assistiu ao filme “Duplicity” e sobre ele vamos fazer algumas reflexões.

No filme “Duplicity” existe uma grande quantidade de documentos que transita daqui pra li. Tais documentos, como os contratos da empresa, os chaveiros que identificavam as pessoas com quem se falava, o documento em que estava descrita a fórmula química, dentre outros formam um conjunto documental, cada um com sua característica e especificidade, destinado a cumprir com sua função para dar sentido a trama.Um dos documentos apresentados no decorrer da trama é uma espécie de rolha de cortiça, e é sobre ela que iremos falar.

Imagem retirada do filme "Duplicity"

Duranti quando afirma que “los princípios y métodos del análisis diplomático pueden ser extendidos a documentos que expresan sentimentos y pensamientos y son creados por indivíduos em su carácter más privado, podemos considerar a rolha como um documento a partir do momento em que ele representava algo e tinha uma função para os personagens do filme. Os personagens representados por Julia Roberts e Clive Owen, ao entrarem em contato visual com a tal rolha, sabiam que deviam se encontrar pessoalmente para discutirem seus planos.

Pode-se caracterizar a rolha como diplomaticamente autêntica pois, como apresenta Duranti: “Um documento es  auténtico cuando presenta todos los elementos que se han estipulado para proveerlo de autenticidad”. Então a citada rolha, para os personagens em questão, possui todos os elementos necessários para comprovar que a mensagem seja transmitida e entendida por eles.

Quanto ao conceito de documento legalmente autêntico Duranti diz que “son aquellos que soportan uma prueba sobre si mesmo, a causa de la intervencion durante o después de su creación, de um representante de uma autoridad pública que garantiza su genuidad. E partindo também deste conceito conclui-se que a rolha não é documento legalmente autêntico por não haver a intervenção de uma autoridade pública quando tal documento foi criado. Ele é autêntico apenas para as pessoas envolvidas, que o criaram como tal, porém para as demais era somente uma rolha.

Documentos historicamente autênticos são os que testemunham o que realmente ocorreu ou informam o que é verdadeiro, portanto, o documento citado não pode ser considerado um documento historicamente autêntico por não comprovar um fato ocorrido e nem relatar o que é verdadeiro. Funciona tão somente como um código, que documenta a necessidade de um encontro.

Pode-se considerar o documento como um tipo documental? Se formos analisar o papel que tal documento tinha para a trama e para os personagens então podemos dizer que a rolha pode ser considerada com um tipo documental, pois apresenta, além de suas características comuns, a função de informar que os personagens deveriam se encontrar.


Grupo STARK
Jéssica Queiroz, Fernando Medeiros, Maria Helena, Patrick Ramos e Rodrigo de Freitas